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원인 불명의 죽음, 치명적인 삶: 보이지 않는 곳에 숨겨진 또 다른 국가적 비극이 여기에 있습니다 | 존 해리스

단지 일주일 전, 영국 동부의 풀뿌리 그룹에서 메시지를 받았습니다. “이것을 조사해 줄 수 있습니까?”라고 말했습니다. “우리는 우체국 캠페인과 비슷한 벽돌 벽에 부딪쳤다.”

에 대한 링크가있었습니다. 현지 ITV 보도, 크리스마스 2 주 전에 방송. 그것을 보았을 때, 나는 어리석은 일이었지만, 동시에 그것이 매우 잘 알려진 영국의 일련의 주제를 다루고 있다는 것을 깨달았습니다. 그것은 지루한 공공 서비스, 항상 책임감에 저항하는 것처럼 보이는 관리직 계급, 삶을 망쳐 놓은 수천 명의 사람들, 그리고 다양한 것입니다. 이 문제는 옛날에 전국적인 화제에 올랐을 것인데, 지금까지 거의 무시되고 있다. 이 경우 무슨 일이 일어났는지는 이스턴 데일리 프레스와 현지 방송 뉴스에서 끈질기고, 훌륭하게 보도되었지만, 전국 방송국에서의 보도는 겸손하고 산발적인 경향이 있었다.

노퍽과 서퍽의 정신 보건 서비스를 구하는 캠페인에서 나에게 보내 온 것은 노퍽 서퍽 NHS 재단 신탁(NSFT)을 중심으로 여름 동안 결정적으로 표면화한 명백한 스캔들에 대한 범죄 수사를 요구한다. 호소에 관한 것이었다. 영국의이 두 매우 큰 카운티 전체에서 정신 건강을 제공하기 위해 노력하고 있습니다. 를 중심으로 합니다. 8,440명이 ‘예기치 못한’ 죽음 2019년 4월부터 2022년 10월까지 사망했으며, 모두가 신탁의 보호하에 있거나 사망 최장 6개월 전에 사망했다. 이 통계로 이어진 실패 이야기는 적어도 10년 전에 거슬러 올라갑니다. 캠페인은 이는 ‘NHS 사상 최대의 사망위기’에 다름없다고 주장하고 있다.

8,440이라는 숫자는 보고서의 중요한 발견 회계·컨설턴트 회사 그랜트·손턴에 의한 것으로, 아이러니하게도, 9년간에 1,000명의 예기치 않은 죽음이 있었다고 하는, 신탁이 이의를 주장하고 있는 활동가의 불안한 주장에 응하기 위해, 신탁으로부터 위탁 되었다. 이러한 사망에 대한 일관된 전국 통계는 없으며 “예기치 못한”의 보편적인 정의도 없습니다. 노퍽과 서퍽에서는 관계자가 NHS 직원에 의해 중증 또는 말기 질환으로 확인되지 않은 경우 사망이 기록됩니다. 이 용어에는 자연사뿐만 아니라 자살, 살인, 학대, 육아 포기도 포함됩니다. 이 문제의 기간에는 판데믹의 최악기가 포함되어 있지만, 동신탁 자신의 연간 사망자 수는 2022년부터 23년까지 피크에 도달하지 않았다. 그러나 이 수치는 여전히 놀라운 것으로, 일주일에 평균 약 45명이 사망하고 있는 것을 나타내고 있다.

“2016년 11월에 헤로인의 과잉 섭취로 사망한 실라 프레스턴의 아들, 레오 제이콥스. 그녀에 따르면, 그의 죽음은 실패의 이야기의 일부라고”.

이것을 일종의 관점에서 보면, 이전 보고서 동신탁의 사망기록에 대해서는 매달 같은 수의 사람이 사망하고 있다는 경종을 울렸다. 그리고 그랜트 송턴의 보고서에는 또 다른 중요한 노출이 포함되었다. 이는 신탁 기록관리가 매우 혼란스럽고 사건의 약 4분의 3에서 관계자가 어떻게 왜 사망했는지 상세한 내용을 몰랐다는 사실이다. 게다가 출판 후 트러스트와 문화와 관행에 대해 더 많은 것이 밝혀졌다.아 뉴스나이트 보고서 그랜트 송턴 씨의 문장은 트러스트의 지도부에 대한 ‘비판을 없애기 위해서’ 편집되고 있고, 공식 답변에서는 비판은 ‘사실 확인’이라고 되어 있었다고 말했다. 몇 달 후 BBC는 최근 NSFT 85만 파운드를 지출 PR 회사의 협력으로.

이 신탁에는 지난 10년간 9번째 최고경영책임자가 취임하고 있으며 특별조치가 강구되고 있다 네 번이 이야기 뒤에 있는 일련의 정책 결정은 직원과 병상수의 삭감을 가져오고, 큰 논쟁을 일으킨 2013년의 「발본적인 재설계」로 거슬러 올라간다. 그러나 분명히이 이야기의 전경에 서야 할 것은 죽은 사람들과 그들이 남긴 사랑하는 사람들입니다. 대부분은 갑작스런 누락과 치료 지연, 조기 퇴원으로 인한 분명한 피해자로, 종종 한 팀이 시스템의 다른 부분이 무엇을하고 있는지 모르는 것처럼 보입니다. 단편화된 시스템에서 발생했습니다.

예를 들어, 지난 주 화요일, 나는 아들이 신탁의 보호하에 있거나 그 때문에 일어난 일이며, 그 죽음은 보고서에서 강조 된 것 중 하나이지만 아직 검시에 이르지 않은 유족 아버지와 이야기를 했다. 10대 무렵에 양극성 장애로 진단됐다. 18세 때, 그는 아이와 청소년을 다루는 신탁 부문에서 성인 서비스로 이동했지만, 1년 반 동안 정신과 의사의 일관된 치료를 받지 않았다.

거듭되는 자살 미수의 가운데, 가족은 적어도 6회, 치료의 공식적인 재검토를 요구했지만, 그 요구는 「항상 거부되어 왔다」. 결국, 의사는 그에게 군발 두통을 치료하는 데 사용되는 약물 처방전을 발행했습니다. “정신 건강 팀의 아무도 그가 주어진 것을 깨닫지 못했다” [this] 처방전이야.”라고 그의 아버지는 나에게 말했다. “만약 그것이 다루어졌다면, “그것은 부적절하다”라고 즉시 GP로 돌아 왔을 것입니다. 놀랍게도 불과 몇 주 후에 동일한 처방전이 발행되었습니다. 그의 아들은 그것을 자살했습니다. 사용했다.

“페기 코프만 씨의 검시는 그녀가 ‘신속한 치료’를 받지 않았다고 결론지었다.”

다음으로, 나는 실라 프레스턴에게 이야기를 들었다. 그녀는 믿을 수 없을 정도로 회복력 있는 운동가로, 동신탁의 이사회에 9년간 재적해, 바로 그 역할로 돌아가려고 하고 있다. 그녀는 2016년 11월에 헤로인의 과잉 섭취로 아들의 레오를 잃고 있다. 그의 죽음은 최근 보도에 대한 분노가 일어나기 오래전부터 있었던 실패의 이야기의 일부라고 그녀는 말한다. 그는 18년 전에 정신분열증으로 진단받았으며 정신보건사의 정기 방문에 익숙했지만 갑자기 사라졌다. 2개월 후, 그가 임대 아파트에 살았을 때, 어머니는 정신보건복지사 관계자들에게 ‘자취’되어 있었다고 말했다. 현지 마약 거래에서 그는 죽었다. NSFT는 검사관은 검사심문에서 “신탁에 대해 아무런 비판도 하지 않았다”고 주장하고 있지만 어머니의 견해는 완전히 다르다. “나는 화가났다”라고 그녀는 나에게 말했다. “나는 결코 분노를 억제할 수 없다.”

나는 닉 풀처의 시어머니 인 페기 코프만 (Pegie Corpman)에서도 참을 수없는 분노를 느꼈다. 2019년 12월에 사망: 8,440명 중 새로운 사망자가 발생했다. 그녀는 과거에 정신 분열증으로 진단되었습니다. 병원 부족으로 인해 정신상태가 갑자기 악화된 것처럼 보였을 때, 신탁은 81세에 분명히 허약했다는 사실에도 불구하고 노포크 케어홈에서 300마일 가까이 떨어진 사영 병원으로 이송하기로 결정했다. 멀리 서머셋에서. 풀처 씨의 아내에 따르면, 페기 씨는 오전 10시 반에 출발한다고 말해, 이별을 말하고 모든 것이 순조롭게 진행되고 있는지 확인할 생각으로 출발했지만, 케어 홈에 도착했을 때, 어머니의 때문에 전용의 「구급차」를 예약하고 있었다고 한다. 이미 출발해 버렸습니다.

페기 씨는 6시간 반의 드라이브 전에 신체 검사를 받지 않았다(트러스트에 따르면, 이러한 검사는 “거부되었다”). 그 검사는 3일 후에도 반복되어 갑자기 집으로 되돌리라는 명령을 받았다. 노퍽. 그녀는 치명적인 심장 발작을 일으켜 M11에서 대기 중 사망했다. 그녀의 가족은 사건 발생 후 4시간 후에 그녀의 사망을 알렸다. 그 후, 그녀의 검시는 그녀가 “신속한 치료”를 받지 않았다고 결론지었고, 해당 운송 회사는 NHS에서의 근무를 금지되었다. 이 신탁은 “페기 가족에게 야기된 고통에 깊이 사과한다”고 주장하며 그녀의 사후 “일부 개선”을 했다고 말했다. “그녀는 복귀하기에 적합하지 않았다”고 Fullcher는 나에게 말했다. “그녀는 완전히 끔찍한 대우를 받았습니다.”

개선에 관한 공식 서약이 무엇이든, 트러스트의 가장 심각한 실패는 계속되고 있다고 주장하는 인물 중 한 명은 지난해 11월 딸 레베카를 잃은 나탈리 맥렐란이다. 레베카씨는 입스위치를 거점으로 하는 구급구명사의 연수생이었지만, 어머니는 일을 위해 살아 있었다고 말한다. 그녀는 양극성 장애로 진단받았고 트러스트는 그녀에게 ‘케어 코디네이터’를 임명했다. 그러나 그는 결국 휴가를 받게 되고 2023년 여름 3주간 레베카는 오랜 우울증과 심각한 자살충동 경험에도 불구하고 아무런 케어와 도움을 받았다. 없이 방치되었다.

“레베카 맥클레란 씨는 긴 우울증 병력과 심각한 자살 충동 경험에도 불구하고 아무런 케어나 도움을 받지 않고 방치되었습니다.”

나탈리는 무슨 일이 있었는지에 대한 레베카 자신의 설명을 저에게 읽었습니다. 그녀는 여러 번 신탁에 전화를 걸었고 누군가가 그녀에게 연락 할 것이라고 확신했지만 전화는 걸리지 않았습니다. 그녀가 현지 클리닉에 직접 나타났을 때, 그녀는 되돌아가서 떠나지 않으면 경찰을 부른다고 들었습니다. 나탈리 씨에 의하면, 이러한 경험에 의해, 딸이 어떠한 위기에 빠졌을 경우, 그것은 무시와 무관심으로 맞이할 것이라는 딸의 이해가 형성되었다고 한다. 작년 11월 중순, 트러스트 직원들은 그녀의 유일한 선택은 약을 리튬으로 전환하는 것이라고 말했다. 어머니에 의하면, 이 약물은 「무서웠다」라고 한다. 3일 후, 그녀는 스스로 목숨을 끊었다.

동신탁은 현재 ‘페이스가 빠르고 광범위한 변화’에 대해 말하고 있다. 이 보고서는 “수요 증가와 NHS 인력 부족으로 인해 전국적으로 서비스 대기 시간에 영향이 계속되고 있지만”직원 결근을 커버하기위한 “프로세스를 정비”하고 있으며, 예기치 못한 사망을 줄이기 위한 조치를 지속적으로 강구하고 있다”고 말했다. . 동사는 기록관리에 관해서 ‘개선책’을 강구하고 있으며, ‘특히 사망률 데이터의 처리와 보고에 관해서는 더욱 해야 할 일이 있다’고 하고 있다. 그러나 이들은 노퍽 사람들이 말하는 종류의 이야기이며, 서퍽 그들은 거대한 조직 비극의 구성 요소로 특징 지어집니다. 이들은 경찰에 의한 수사, 공개수사, 수리 불가능할 정도로 망가졌다고 생각되는 신뢰관계 해소와 재설립 등 몇 가지 중심적인 요구가 있다.

내가 유족과 이야기한 뒤 한 활동가는 나쁜 소식에 대한 트러스트의 평범한 수단은 “부정하고, 소홀히, 신경을 쓰고, 지연시키는” 것이었다고 말했다. 그러나 그들은 또한 전세계에서 “예기치 않은” 사망이 보고되었다는 사실에 뿌리를 둔 또 다른 두려움을 안고 있었다. NHS 매우 얼룩이 있습니다. 우리 대부분은 정신건강을 위한 국가적 위기가 얼마나 심각한지, 그리고 케어의 필요성이 지속적으로 증가하고 있다는 것을 알고 있습니다. 그러나 그로 인해 어떤 격차가 발생하고 누가 그 격차에 빠질 수 있습니까?

“노퍽과 서퍽의 사망자 수가 비교적 많다고 생각합니다.”라고이 운동가는 나에게 말했다. 다음 불안한 침묵이 있었다. “그러나 국가 시스템은 매우 혼란스럽고 일관성이 없기 때문에 아무도 그것을 알 수 없습니다.” 영국의 스캔들이 자주 있는 것처럼 보이지 않는 곳에 숨어서 이러한 대참사가 더 많이 일어날 가능성이 있다는 것입니다.

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